A.
Data Umum Responden
Kode :
Nama
KK : 
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah SMP PerguruanTinggi
SD SMA
Tingkat Pendapatan :
< Rp 980.000,-
>
Rp 980.000,-
Status Pekerjaan : Petani PNS Tdak bekerja 
Buruh Wiraswasta
Daftar
Anggota Keluarga :
|
No
|
Nama
|
Usia
|
Pekerjaan
|
Pendidikan
|
Hubungan
dengan keluarga
|
Status
kesehatan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
PENGETAHUAN
Jawablah
dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihananda
|
NO
|
PERNYATAAN
|
YA
|
TIDAK
|
|
1
|
Keluarga menyajikan makanan dengan cara tertutup
|
|
|
|
2
|
Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung, kanker,
hipertensi dan gangguan kehamilan
|
|
|
|
3
|
Olahraga secara teratur dapat meningkatkan kebugaran dan kesehatan
tubuh
|
|
|
|
4
|
Membuang sampah ditempat sampah dengan memilah
antara sampah organic dan anorganic adalah kebiasaan yang baik
|
|
|
|
5
|
Cara yang benar mengolah sampah adalah dengan ditimbun
atau dikubur jauh dari pemukiman dan
sumber air
|
|
|
|
6
|
Cara yang tepat dalam membuang limbah WC adalah di
septic tank yang jaraknya lebih dari 10 meter dari sumber air
|
|
|
|
7
|
Air yang baik untuk digunakan mandi cuci kakus (MCK)
adalah air yang tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
|
|
|
|
8
|
Air yang baik untuk minum adalah dengan dimasak
sampai mendidih
|
|
|
|
9
|
Tidak membersihkan bak mandi 1 minggu sekali dapat
menyebabkan adannya jentik-jentik nyamuk penyebab penyakit
|
|
|
|
10
|
Menjaga kebersihan tubuh dengan cara mandi 2 kali
sehari dengan sabun dapat mengurangi dampak buruk terhadap kesehatan
|
|
|
C.
SIKAP
Jawablah
dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat
Tidak Setuju
|
NO
|
PERNYATAAN
|
SS
|
S
|
TS
|
STS
|
|
1
|
Jika
saya merokok, kesehatan saya terganggu dan dapat beresiko mengalami penyakit
jantung, kanker, hipertensi dan gangguan kehamilan
|
|
|
|
|
|
2
|
Jika di
keluarga saya mempunyai anak, saya akan memberikan ASI saja selama 6 bulan
penuh tanpa makanan pendamping ASI.
|
|
|
|
|
|
3
|
Setiap
ibu yang mau melahirkan harus ditolong oleh tenaga kesehatan
|
|
|
|
|
|
4
|
Sebelum
dan sesudah melakukan aktivitas, Saya akan mencuci tangan pakai sabun.
|
|
|
|
|
|
5
|
Saya
akan membersihkan dan tidak membiarkan genangan air supaya tidak ada
jentik-jentik nyamuk
|
|
|
|
|
|
6.
|
Jika
saya mempunyai balita saya akan menimbang minimal sebulan sekali dan
melakukan imunisasi lengkap di posyandu
|
|
|
|
|
|
7.
|
Saya
akan membuat tempat pembuangan limbah ±10 meter dari sumber air
|
|
|
|
|
|
8.
|
Untuk memenuhi
gizi tubuh, saya akan mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
|
|
|
|
|
|
9.
|
Membuat
jamban dengan teknik septic tank adalah cara yang tepat dengan jarak lebih
dari 10 m
|
|
|
|
|
|
10.
|
Untuk
mandi dan memasak saya menggunakan air yang tidak berbau, tidak berasa dan
tidak berwarna
|
|
|
|
|
D.
PERILAKU
Jawablah
dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
S
: Sering K
: Kadang-kadang TP : Tidak pernah
TP
: Tidak pernah
|
NO
|
PERNYATAAN
|
S
|
K
|
TP
|
|
1
|
Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak dengan
cara dipotong lalu di cuci menggunakan air bersih yang mengalir
|
|
|
|
|
2
|
Saya mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas.
|
|
|
|
|
3
|
Saya menguras kolam atau tempat penampungan air
setiap satu minggu sekali
|
|
|
|
|
4
|
Saya berolahraga secara teratur di pagi hari untuk
meningkatkan kebugaran tubuh
|
|
|
|
|
5
|
Saya tidak merokok untuk menghindari penyakit
seperti penyakit jantung, kanker, hipertensi dan gangguan kehamilan
|
|
|
|
|
6
|
Saya mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari untuk memenuhi
gizi tubuh
|
|
|
|
|
7
|
Saya melakukan gerakkan 3M ( menguras, mengubur,
menutup) 1 minggu sekali
|
|
|
|
|
8
|
Saya membersihkan genangan air untuk mencegah
tumbuhnya binti-bintik nyamuk
|
|
|
|
|
9
|
Saya menggunakan sumber air yang tidak berbau, tidak
berasa dan tidak berwarna untuk memasak dan kebutuhan rumah tangga lainnya
seperti mandi dan mencuci
|
|
|
|
|
10
|
Ketika ada keluarga yang hamil, saya memeriksakan ke
tenaga kesehatan.
|
|
|
|
EmoticonEmoticon